La CSS (Complémentaire santé solidaire) est née, ou plutôt va naître, au 1er novembre prochain. Ce dispositif, présenté ce 15 octobre, va remplacer la CMU-C et l’Aide à la complémentaire santé (ACS). Cette CSS, « plus simple, plus large et plus protectrice pour un meilleur accès aux soins » ainsi que l’a décrit Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, va effectivement étendre aux bénéficiaires actuels de l’ACS, pour un coût modéré, les prestations dont jouissaient les bénéficiaires de la CMU-C. Pour ces derniers, ce sera, à peu près, juste un changement d’appellation.
Remarquons, tout-de-même, que le nom même de cette Complémentaire santé solidaire [1] peut ne pas plaire à tout le monde. De fait, il ne plait pas aux mutualistes. Ainsi, Thierry Beaudet, lors de la dernière assemblée générale de la Mutualité Française, qu’il préside, expliquait qu’il se résolvait « difficilement à [la] nommer ‘Complémentaire santé solidaire’ » en ajoutant « Comme si les mutuelles santé n’étaient pas solidaires ! » 30816
Pour « rendre les soins accessibles à tous »
Ainsi que le dit Agnès Buzyn, l’objectif de cette création est de « rendre les soins accessibles à tous [alors que] certains coûts restent à la charge des patients après prise en charge par l’assurance maladie obligatoire [ce qui] représente un obstacle parfois insurmontable pour les Français aux revenus les plus modestes ». Et elle ajoute que « cette réforme est un des piliers de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté ».
L’ACS, selon elle, ne remplit pas son rôle avec un taux de non-recours qui concerne la moitié des personnes éligibles.
De fait, 7,1 millions de personnes (au 30 juin) sont aujourd’hui couverts par une complémentaire santé grâce à la CMU-C et à l’ACS : 5,8 millions par la CMU-C, 1,3 million par l’ACS mais le Fonds CMU estime le taux de non-recours à l’ACS entre 41 et 59%. En outre, près d’une personne sur quatre ayant obtenu l’aide n’utiliserait pas le chèque ACS pour souscrire un contrat de complémentaire santé.
Enfin, toujours selon le Fonds CMU, l’ACS laisse à la charge des assurés de 5 à 6 % en moyenne de leurs dépenses totales de santé.
C’est ce que veut corriger cette CSS, qui estime que cela pourrait toucher entre « 9,5 et 12 millions de personnes » (« 10 millions » selon le dossier de presse).
« Moins de 1€ par jour et par personne »
Avec cette CSS, il n’y aura plus de choix entre différents niveaux de garanties, comme c’était le cas pour l’ACS. Une seule couverture sera proposée qui offrira, pratiquement les prestations actuelles de la CMU-C : tiers-payant, tarifs sans dépassement et pas de reste à charge pour les consultations, les médicaments, les analyses médicales et, en outre, pour les lunettes et prothèses dentaires et auditives faisant partie du panier de soins 100 % santé. En cas d’hospitalisation, le forfait journalier sera pris en charge sans limitation de durée et les bénéficiaires seront exonérés de toute participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale..
Il faut remarquer que la CSS intègre les apports de la réforme du 100 % santé, mais avec une certaine avance : prise en charge à 100 % de l’audiologie et des prothèses dentaires dès le 1er novembre 2019, au lieu de 2021, et un panier de soins prothétiques dentaires plus large que celui du 100 % santé.
Son coût sera nul pour les personnes actuellement bénéficiaires de la CMU-C (moins de 746 euros par mois de ressources pour une personne seule) et sera de « moins de 1€ par jour et par personne » pour les foyers aujourd’hui éligibles à l’ACS (moins de 1 007 euros par mois de revenus pour une personne seule) [2]. Pour ces derniers, la contribution variera en fonction de l’âge (entre 8 et 30 euros par mois).
Notons que les salariés, qui seront éligibles, pourront souscrire en suspendant leur adhésion au contrat de complémentaire santé de leur entreprise.
Un accès simplifié
Les démarches pour bénéficier de l’ACS sont considérées comme complexes et constituent une cause importante du renoncement à ce droit. C’est la raison pour laquelle l’accent a été mis sur la simplicité des démarches, qui peuvent être effectuées en ligne ou dans une caisse d’assurance maladie, avec un nombre limité de pièces justificatives à fournir. Le bénéficiaire, qu’il doive acquitter ou non une participation financière, sera libre de choisir entre son organisme d’assurance maladie obligatoire ou un organisme complémentaire ayant répondu à un appel d’offres. S’il doit participer financièrement, il s’en acquittera directement auprès de l’organisme choisi.
Les actuels bénéficiaires de la CMU-C, dont les droits seront en cours après le 1er novembre n’auront aucune démarche à entreprendre et les bénéficiaires actuels de l’ACS n’auront, également aucune démarche à entreprendre jusqu’à l’expiration de leur contrat.
La place des complémentaires
Il s’agit là d’une question essentielle. La plupart des grands acteurs avaient, lors de la présentation de la réforme, émis de vives réserves, voire de franches oppositions. Il y a en effet un changement de nature dans l’ACS, créée pour être un palier de transition vers l’assurance complémentaire « de plein régime ». De fait, ce qui devait être un mécanisme assuranciel devient un outil d’action sociale.
Suite à un appel à participation, outre par les Cpam, la CSS sera proposée par 133 organismes complémentaires (119 mutuelles, 13 sociétés d’assurance, et une institution de prévoyance réunionnaise), selon la liste publiée sur le site du Fonds CMU, rebaptisé Fonds CSS.
On y trouve les mutuelles membres de grands groupes, des mutuelles moyennes, voire très moyennes, mais aussi des mutuelles faisant partie de groupes de protection sociale. Ce qui modifie un peu la répartition annoncée ci-dessus. Selon Mathilde Lignot-Leloup, directrice générale de la Sécurité sociale, environ « 80 % des bénéficiaires de l’ACS sont déjà gérés par l’un de ces organismes ».
Ce seront les caisses primaires qui assureront les inscriptions dans le dispositif. Cependant, explique Nicolas Revel, directeur de la Cnam, un « travail engagé avec la FNMF [qui] n’a pas encore abouti mais ne demande qu’à aboutir » pourrait aussi permettre aux mutuelles d’effectuer cette tâche.
A une question d’un journaliste, le même Nicolas Revel répondait, ce 15 octobre, qu’il « ne s’attend pas à un afflux massif des bénéficiaires vers les Cpam ». Ceux-ci choisissant souvent l’organisme qui pourra les couvrir à la sortie de cette CSS.
Rappelons que les frais de gestion des complémentaires seront forfaitisés à hauteur de 32 euros en 2020, 30 euros pour 2021 et 28 euros ensuite (voir Fil-Social n°30015) ce qui, même en progrès par rapport au projet initial, est considéré par beaucoup comme insuffisant. Quant aux dépenses de santé prises en charge elles seront, contrairement à la CMU-C, remboursées à l’euro près.
Signe du malaise occasionné par cette mise en place, lors de la présentation à la presse de cette CSS, il n’y avait dans la salle pas de représentant notable des différentes familles de ces complémentaires. Ce qui est contraire à ce que l’on peut observer d’habitude.
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