L’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis) innovait ce jeudi 13 mai en organisant une vidéoconférence au cours de laquelle une quarantaine de représentants des principaux médias ont pu engager le dialogue avec Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). La date était bien choisie puisque, ce même jour, était publié au Journal Officiel le décret d’application de la loi précisant les modalités du « déconfinement ». C’est donc dès hier qu’a démarré le travail des brigades sanitaires mises en place par la Cnam. Quant au choix de l’intervenant, Nicolas Revel, il était particulièrement judicieux dans la mesure où la Caisse nationale est « l’opérateur-payeur ». Il était donc le mieux à même pour dire ce qu’il faudra faire ou ne pas faire dans cette phase cruciale du « déconfinement » et pour tirer les premières leçons des expériences en cours.
La 35e maladie à déclaration obligatoire
Dans son propos introductif, Nicolas Revel a relativisé la nouveauté de ce « contact tracing » entré en vigueur ce jeudi. « Il existe en France 34 maladies à déclaration obligatoire. Le coronavirus est donc la 35e. En cas d’épidémie, la remontée des chaînes de contamination et la protection, voire l’isolement des personnes infectées, sont des pratiques bien connues ». Dans tous les cas, la « Caisse nationale joue un rôle important dans la chaîne des acteurs » : médecins de ville, la plupart du temps des généralistes, structures chargées du diagnostic (IRM) et ARS (Agences régionales de santé) qui doivent prendre en charge les cas complexes (niveau 3). L’épidémie actuelle a conduit a mettre en place la plate-forme Contactcovid qui établit le contact entre les médecins et l’assurance maladie, enregistre les résultats des tests opérés par des structures publiques et privées et remonte les données permettant en toute sécurité le « contact tracing ».
Nicolas Revel a rappelé l’existence de garanties juridiques fortes dans ce processus : « personne n’est contraint à rien et il n’est prévu aucune sanction en cas de non réponse, les intéressés n’étant même pas tenus de respecter nos consignes ». En revanche, il existe, a-t-il rappelé, « un engagement fort de l’assurance maladie au niveau de chaque département. 4 500 collaborateurs seront mobilisés chaque jour sur la plateforme, ce qui a nécessité le recrutement de 6 500 agents répondant à des profils variés s’appuyant sur les médecins des Cpam, des centres d’examens, les Carsat… »
Pour que cela fonctionne bien, il faut trois conditions, a souligné le directeur de la Cnam : une bonne compréhension par les Français de ce que nous faisons et de l’enjeu consistant à casser les chaînes de transmission, ce que nous n’avons pas pu faire dans la phase de confinement ; une bonne réactivité des patients dans cette « course contre la montre » et une forte rapidité des médecins pour que chaque personne présentant des symptômes accède à un test et à son résultat dans les 24 heures ; une acceptation du placement en isolement.
Concernant ces fameuses « brigades sanitaires », leur composition sera à géométrie variable. Le socle est constitué par le médecin traitant, mais les personnels de laboratoires de biologie, des infirmières libérales exerçant dans des sites dédiés, voire à domicile, pourront en faire partie en bénéficiant d’une « cotation ad hoc ».
La révolution de la téléconsultation
Interrogé par les représentants de la presse médicale sur la rémunération des praticiens et sur le renoncement au forfait de 2 à 4 euros qui avait été évoqué, Nicolas Revel a indiqué qu’il ne pouvait pas faire varier la rémunération des praticiens en fonction des informations recueillies auprès de chaque personne contactée. Cette question, a-t-il ajouté a été discutée avec les syndicats de médecins et il se dit « surpris par la polémique » qui subsiste et même « choqué qu’on parle de prime à la délation des personnes contactées. Une telle interprétation donne à penser que des médecins pourraient inventer des personnes contactées pour quelques euros de plus. Il s’agit là d’une vision de la déontologie médicale très surprenante »… Le directeur de la Cnam a encore précisé, qu’en accord avec les syndicats de médecins, « on s’oriente pour les personnes appartenant au cercle familial vers une consultation majorée de 25 euros et pour celles qui ont en dehors de ce cercle par une prise en charge totale par l’assurance maladie ». « Je subodore pour ces derniers que beaucoup se fera en téléconsultation, donc avec prise en charge à 100 % par l’assurance maladie ».
Le directeur général de la Cnam s’est longuement exprimé sur la délivrance des arrêts de travail. Elle va naturellement de soi pour les personnes astreintes à un isolement. Se pose la question des personnes contactées, mais ne présentant aucun symptôme. Jusqu’à J +7 après le contact, elles sont à l’isolement et donc bénéficient d’un arrêt de travail. Au-delà et après un test positif, il y aura mise en quatorzaine et maintien de l’arrêt de travail délivré par l’assurance maladie.
Sur les consultations remboursées à 100 % et au retour à la normale, Nicolas Revel ne se prononce pas. Il conviendra, explique-t-il de tirer les leçons de ce qui a été fait notamment dans le cadre des téléconsultations. Cela dit, un point semble acquis, selon lui : le nombre des téléconsultations a dépassé le seuil du million d’unités par semaine, mais surtout « 45 000 médecins se sont approprié cette modalité de travail qui est entrée dans la pratique médicale. Surtout les téléconsultations à plus de 85 % se sont faites entre médecins et patients qui se connaissent ». Ce n’est donc pas un segment d’activité de quelques médecins, mais la possibilité pour l’avenir de faire alterner une pratique thérapeutique de visites normales et de téléconsultations permettant d’éviter les déplacements de malades chroniques. Parlant d’un « décollage spectaculaire », le directeur général a encore estimé que ce phénomène « s’inscrit durablement dans la pratique médicale ».
Stop Covid dans les poubelles de l’Histoire ?
Nicolas Revel s’est enfin montré prudent sur une série de questions : la reconnaissance du Covid 19 comme maladie professionnelle sur laquelle « un débat interministériel est en cours sous l’égide du Premier ministre » ; une revalorisation des consultations à la sortie de l’épidémie et au moment de la reprise de l’activité à laquelle la Haute autorité de santé (HAS) et le ministère du Travail réfléchissent ; la mise en place d’un « comité de suivi », Nicolas Revel notant que ce type de structure – « sur lequel on n’a pas encore d’élément précis » – n’existe pas pour d’autres maladies à déclaration obligatoire ; une mise à contribution des organismes complémentaires qui n’est pas à l’ordre du jour puisque « la Cnam a vocation à prendre en charge à 100 % ». Relevant enfin que les généralistes « n’ont pas été submergés par la vague de Covid 19 », Nicolas Revel a indiqué que la Cnam travaille à la mise en place d’un numéro d’appel pour orienter les patients asymptomatiques dépourvus de médecin traitant. En contre-point, le directeur général de la Cnam a expliqué pourquoi, selon lui, le dépistage systématique ne s’impose pas. D’un côté, une capacité de 700 000 tests par semaine, soit un niveau comparable à l’Allemagne, suffit amplement pour une population de 67 millions d’habitants. De l’autre, en phase de déconfinement, « quand la circulation virale se ralentit, un dépistage intégral n’a pas de sens ».
Enfin, Nicolas Revel n’a montré aucun enthousiasme pour développer, à partir de la fin mai, Stop Covid qui, en tout état de cause, « serait un dispositif d’appoint et non substitutif à Contact Covid ». Son utilité serait d’autant plus réduite que sa mise en œuvre se ferait sur la base du volontariat. S’ajoutent plusieurs difficultés : il faudrait vérifier que les contacts identifiés par Stop Covid sont bien des contacts rapprochés. Et comment faire si le port du masque, notamment dans les transports en commun, est très répandu ? Et à quel moment organiser le test virologique PCR d’une personne ayant croisé un porteur asymptomatique, Stop Covid ne donnant pas la date du contact ?... Autant de questions auxquelles pour le moment personne n’a de réponse.
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